Wykorzystanie wirtualnej rzeczywistości (Virtual Reality, VR) w terapii fobii swoistej.

 

Wprowadzenie

Fobie objawiają się jako natychmiastowy i wyraźny lęk lub niepokój dotyczący określonego przedmiotu lub sytuacji [1]. Mimo, że dorosłe osoby cierpiące na fobie mogą zdawać sobie sprawę, że tego typu lęk czy niepokój jest irracjonalny, to nawet myśl o zmierzeniu się z przedmiotem lub sytuacją, której się boją, wywołuje poważne objawy lękowe. Według Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego (National Institute of Mental Health, NIMH), fobia swoista dotyka aż 12,5% populacji amerykańskiej w pewnym momencie ich życia [2]. Jednym z najskuteczniejszych sposobów leczenia zaburzeń fobicznych jest stopniowa ekspozycja pacjenta na obiekt wywołujący lęk do momentu aż poziom lęku spadnie. To pozwala pacjentowi przystosować się do lęku i zrozumieć, że jest on kontrolowalny. Terapia poznawczo-behawioralna (Cognitive Behavioral Therapy, CBT) koncentruje się na uczeniu osoby z fobią stosowania różnych sposobów rozumienia i reagowania na fobię[3]. Wirtualna rzeczywistość, dzięki możliwości zanurzenia pacjenta w dowolnie wykreowaną symulację komputerową, może zostać wykorzystana do leczenia zaburzeń lękowych wywołanych fobią. Dzięki temu, pacjent zostaje eksponowany na rzeczywistość wirtualną poprzez uczestniczenie w różnych scenach wirtualnych zawierających czynnik wywołujący lęk czy niepokój [4].

Jako, że wykorzystanie VR w terapii fobii swoistej jest obiecującą dziedziną psychoterapii poznawczo-behawioralnej, niniejszy artukuł przeglądowy koncentruje się na dokonaniu przeglądu i podsumowaniu dotychczasowej wiedzy wraz z omówieniem przykładowych badań. Dodatkowo, jego celem jest omówienie skuteczności wykorzystania VR oraz wskazanie potencjalnych wyzwań związanych z implemenacją rzeczywistości wirtualnej w gabinecie terapeuty.

Fobia specyficzna (swoista) – kryteria diagnostyczne i możliwości leczenia

Według klasyfikacji DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5, fifth edition) fobia swoista charakteryzuje się niniejszymi kryteriami diagnostycznymi [1].

1. Po pierwsze, jest to wyraźny lęk lub niepokój dotyczący określnego przedmiotu lub sytuacji. Przykładami bodźców wywołujących objawy, wraz z kodami ICD-10-CM mogą być:
   • Zwierzęta, np. pająki, psy, owady (Kod: 300.29 [F40.218]).
   • Środowiska naturalne, np. wysokość, woda, burza (Kod: 300.29 [F40.228]).
   • Krew, zastrzyk, rany, np. igły, inwazyjne zabiegi medyczne (Kod: 300.29 [F.40.23x]).
   • Sytuacji, np. lotów samolotem, zamkniętych przestrzeni, wind (Kod: 300.29 [F.40.248]).
   • Inne, np. sytuacje, które mogą powodować krztuszenie się lub wymioty(Kod: 300.29 [F.40.298]).
2. Przedmiot lęku lub sytuacja fobiczna niemal zawsze wywołuje natychmiastowy lęk lub niepokój.
3. Unikanie pacjenta bodźca wywołującego objawy lęku.
4. Nasilenie lęku lub niepokoju jest nieadekwatne do poziomu zagrożenia, jakie niesie ze sobą określony przedmiot lub sytuacji, i do kontekstu społeczno-kulturowego.
5. Lęk, niepokój i unikanie są utrwalone i zwykle trwają 6 miesięcy lub dłużej.
6. Lęk, niepokój i potrzeba unikania powodują znaczące klinicznie cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania w sferze społecznej, zawodowej i innych ważnych obszarach.
7. Zakłócenia nie można lepiej wyjaśnić występowaniem objawów innego zaburzenia psychicznego, jak napady paniki czy obsesje.

Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) jest jednym z najskuteczniejszych podejść do leczenia fobii swoistej. CBT skupia się na zmianie myśli i zachowań, które przyczyniają się do wystąpienia objawów lękowych. Terapia obejmuje m.in: edukację pacjenta w celu zrozumienia mechanizmu fobii; identyfikację irracjonalnych przekonań; stopniową ekspozycję na bodziec wywołujący lęk co pozwala pacjentowi przystosować się do lęku i zrozumieć, że może być on kontrolowany; desensytyzację w rezultacie wielokrotnych ekspozycji, czyli zmniejszenie lęku w reakcji na stymulujące bodźce; nabywanie przez pacjenta umiejętności radzenia sobie z lękiem oraz rozwiązywaniem problemów; oraz monitorowanie postępów wraz z emocjonalnym wsparciem [3,5].

Kolejną i coraz częściej wykorzystywaną metodą leczenia fobii jest właśnie zastosowanie witualnej rzeczywistości jako część terapii, co jest głównym tematem niniejszego artykułu. Dokładny opis tego zagadnienia znajduje się w sekcji Wirtualna rzeczywistość (VR).

Dodatkową opcją objawowego leczenia lęku może być leczenie farmakologiczne. Grupy leków, które pomagają w zmniejszaniu poziomu lęku to (i) beta-blokery, np. propranolol; (ii) leki przeciwdperesyjne, np. SSRI, SNRI; (iii) leki uspakajające, np. benzodiazepiny. Jednakże, trzeba pamiętać, że to rozmowa z terapeutą jest uznawana za wysoko skuteczną metodę leczenia fobii, więc używanie leków powinno być ograniczone ze względu występowanie działań niepożądanych [3,6].

Warto zwrócić uwagę na fakt, iż nie ma jednego, ustandaryzowanego protokołu leczenia fobii, dlatego leczenie należy zawsze dostosować indywidualnie do każdej osoby w celu uzyskania skutecznych i długotrwałych rezultatów [3].

Wirtualna rzeczywistość (VR)

Wysoka częstość występowania fobii i ograniczony dostęp do psychoterapii stanowią przyczyny poszukiwania alternatywnych metod leczenia, które zwiększą dostępność do skutecznego leczenia. Wykorzystanie technologii VR jest jedną z nich. Terapia ekspozycji w wirtualnej rzeczywistości (Virtual Reality Exposure Therapy, VRET) opiera się na bardzo podobnym założeniu co terapia in vivo, jednak w terapii ekspozycji w VR fobiczne bodźce są prezentowane pacjentowi w stworzonej komputerowo sztucznej rzeczywistości [7].

VR polega na tworzeniu komputerowego środowiska symulującego rzeczywisty świat za pomocą immersyjnego, trójwymiarowego doświadczenia wizualnego i dźwiękowego. Ta technologia stanowi opcję w leczeniu fobii, naśladując ekspozycję in vivo poprzez bodźce wizualne, dźwiękowe i sensoryczne [3].

Dwie najczęściej stosowane techniki, które zanurzają uczestników w wirtualne środowisko, to zestawy umożliwiające zamocowanie na głowie, czyli zestaw gogli wirtualnej rzeczywistości (Head Mounted Display, HMD) oraz pokoje immersyjne, projekcyjne (np. środowisko CAVE). Pierwsze skupiają się na indywidualnym użytkowaniu za pomocą ekranów i głośników wbudowanych w okulary, podczas gdy drugie składają się z obrazów projektowanych na ścianach czy podłodze i okularów w celu uzyskania efektu stereoskopowego 3D, śledzenia ruchu i joysticka [3].

Aby terapia ekspozycji w wirtualnej rzeczywistości (VRET) była skuteczna, ważne jest, aby pacjent czuł się rzeczywisty i zanurzony w środowisku zapewnionym przez terapię w VR. Jeśli chodzi o poczucie zanurzenia w wirtualnej rzeczywistości (immersion), wykazano, że następuje ono bardzo szybko. Już po 2 minutach korzystania z VRET pacjenci odczuwają realizm wirtualnego świata. Istotnym warunkiem skuteczności VRET jest również sposób jej przeprowadzania, aby pacjent nie przyzwyczaił się zbyt szybko do cyfrowego środowiska VR bez przyzwyczajania do fobicznych bodźców. Sposobem na przeciwdziałanie tego może być tworzenie wielu scenariuszy dla rozwoju ekspozycji [7].

Badanie Krzystanek i in. (2021) wskazuje, że skuteczność VRET w porównaniu do tradycyjnej terapii w przypadku fobii jest większa, gdy nie występują jednoczesne współistniejące zaburzenia psychiczne i pod warunkiem wywołania i utrzymania u pacjenta doświadczenia zanurzenia w środowisku VR. Dodatkowo, badania długoterminowe wykazują utrzymujący się efekt VRET w leczeniu fobii [7].

Poniżej omówione przykłady pochodzą z przeglądu systematycznego wykonanego przez zespół badaczy Freitas i in. (2021). Jednym z celów tego przeglądu jest znalezienie odpowiedzi na pytanie badawcze czy terapia ekspozycyjna w rzeczywistości wirtualnej (VRET) może przyczynić się do przezwyciężenia istniejących fobii w porównaniu do tradycyjnej ekspozycji in vivo. Finalnie, do przeglądu systematycznego zostało włączonych 29 publikacji wraz z opisami 771 uczestników badań z potwierdzonymi fobiami, na podstawie których zostały stworzone trzy meta-analizy dla trzech rodzajów fobii: (i) agorafobia; (ii) fobia społeczna; oraz (iii) fobia swoista. Niniejszy artykuł poświęca uwagę fobii swoistej, gdyż jest to główny obszar badań nad terapią wirtualnej rzeczywistości (VRET) w ciągu ostatnich lat [3].

Akrofobia. Akrofobia, fobia charakteryzująca się wyraźnym lękiem wobec wysokości oraz unikaniem miejsc wysokich. Osoby cierpiące na tę dolegliwość mogą doświadczać ataków paniki na wysokości i stawać się zbyt zdenerwowane, by bezpiecznie zejść.

Jedno z badań wskazuje, że ekspozycja w VR może być skuteczna przy stosunkowo tanim sprzęcie i oprogramowaniu dostępnym na rynku. Wykazano, że ekspozycja w VR jest równie skuteczna jak ekspozycja in vivo pod względem poziomu lęku i unikania, czyli ma ma podobny efekt do rzeczywistości.

Kolejne badanie argumentuje, że terapia w VR miała znaczący wpływ na leczenie fobii, ponieważ w niektórych przypadkach lęk i unikanie uczestników uległy istotnym zmianom [3].

Arachnofobia. Arachnofobia charakteryzuje się utrwalonym lękiem przed pająkami i natychmiastową reakcją lęku na kontakt z pająkiem.

Po przeanalizowaniu odpowiednich badań, autorzy doszli do wniosku o umiarkowanej akceptacji VRET w przypadku tej fobii. Stwierdzono, że VRET poprawiło stan pacjentów, jednak terapia ekspozycyjna in vivo okazała się skuteczniejsza, prowadząc do lepszych wyników długoterminowych. Powodem tej konkluzji mógł być brak fizycznego kontaktu z wyzwalaczem. Niemniej jednak, VRET może stanowić atrakcyjną, alternatywną metodę dla pacjentów niechętnych lub niezdolnych do rozpoczęcia terapii ekspozycyjnej in vivo [3].

Fobia typu krew-iniekcja-rana. Fobia ta odnosi się zarówno do widoku, jak i do bólu związanego z iniekcjami. Często osoby z tą fobią zaczynają unikać wszelkich sytuacji, które mogłyby prowadzić do ekspozycji na iniekcje, takie jak oddawanie krwi.

Jedno z badań wykazało wzrost aktywacji podczas ekspozycji na VR, w którym wartości przewodnictwa skóry i częstości oddechu znacząco wzrosły w porównaniu do wartości wyjściowych, co sugeruje potwierdzenie wzrostu pobudzenia związanego z ekspozycją na VR.

Warto zwrócić uwagę, że zastosowanie terapii ekspozycji in vivo może wiązać się z dodatkowymi kosztami finansowymi i przerywać normalny przebieg procedur medycznych, podczas gdy w środowisku wirtualnym (in virtuo) pozwala użytkownikowi wielokrotnie powtarzać proces, aż poziom lęku się zminimalizuje [3].

Fobia dentystyczna. Znaczna część społeczeństwa cierpi na lęk przed stomatologiem, który prowadzi do ograniczenia liczby wizyt u dentysty i złego stanu zdrowia jamy ustnej. W związku z powyższym, znalezienie odpowiedniej i nieinwazyjnej strategii redukcji lęku dentystycznego i leczenia fobii dentystycznej jest uzasadnione i istotne.

Przytoczone w przeglądzie systematycznym badania wykazały pozytywne wyniki stosowania tej technologii. Udowodniono, że VR może zmniejszyć poziom lęku, eksponując pacjenta na wirtualne otoczenie opieki dentystycznej i rzeczywisty scenariusz wirtualny. Realizm tego otoczenia może istotnie zmniejszyć fobię.

Ważną zaletą korzystania z VRET w przypadku fobii dentystycznej jest to, że nie wymaga specjalistycznego szkolenia, a cały proces ekspozycji może być przeprowadzony za pomocą komputera i zestawu gogli wirtualnej rzeczywistości (HMD) w bezpiecznych i prywatnych warunkach osoby korzystającej z systemu. Udowodniono także, że VRET może być opanowany przez każdego specjalistę ds. zdrowia jamy ustnej, co może uczynić go rozwiązaniem opłacalnym, nawet przy użyciu telemedycyny [3].

Lęk przed lataniem. Lęk przed lataniem to bardzo poważny problem, dotykający znaczną część populacji. Szacuje się, że około 25% dorosłych doświadcza znacznego poziomu niepokoju, gdy są zmuszeni do latania, a z tej grupy 10% wykazuje zachowania fobiczne, które całkowicie uniemożliwiają korzystanie z tego środka transportu.

W leczeniu lęku przed lataniem zalety VRET w porównaniu do standardowej terapii ekspozycji są ogromne. Jest to bardzo opłacalne, składniki lotu można powtarzać bez końca w gabinecie terapeuty, a różne warunki pogodowe można tworzyć w kilka sekund.

Wyniki uzyskane za pomocą VRET w porównaniu z innymi alternatywami terapii nie wykazują istotnych rozbieżności, jednakże opłacalność i kontrola nad lotem oraz warunkami pogodowymi stanowią tak wielkie zalety, że VRET można spróbować, zanim będzie możliwa ekspozycja in vivo. Zasoby i czas niezbędne do przeprowadzenia terapii in vivo są bardzo ograniczające w przeprowadzeniu skutecznej terapii [3].

Fobia małych zwierząt. Fobia małych zwierząt uważana jest za jedno z najczęstszych zaburzeń zdrowia psychicznego u dzieci. Ta fobia związana jest z wieloma różnymi, małymi zwierzętami, takimi jak pająki, karaluchy i inne. Ze względu na to, że te zwierzęta są powszechnie spotykane, ta fobia znacząco zwiększa poziom lęku.

Dla wszystkich artykułów, biorąc pod uwagę ich ostateczne wyniki i wnioski, obliczono wskaźnik sukcesu, który reprezentuje, czy terapia VRET w porównaniu z ekspozycją in vivo była bardziej skuteczna w pomaganiu każdemu uczestnikowi badania w leczeniu ich fobii.

Co ciekawe, jeden z artykułów wykazał, że VR uzyskała podobne wyniki w zakresie aktywacji mózgu fMRI za pomocą VRET do tych uzyskanych przy użyciu rzeczywistych bodźców. To odkrycie może prowadzić do głębszego zrozumienia fobii z naukowego punktu widzenia [3].

Podsumowanie i wnioski

Wykorzystanie technologii VR w terapii fobii swoistej ma wiele zalet. Po pierwsze, ma ono zastosowanie w wielu różnych fobiach. Po drugie, ogranicza ono problemy związane z czasem np. w przypadku pacjenta cierpiącego na lęk przed wysokością, terapeuta i pacjent musieliby opuścić gabinet, aby przeprowadzić terapię in vivo. Jednak dzięki VR pacjenta można leczyć w gabinecie. Kolejną zaletą są koszty związane z leczeniem, zwłaszcza w przypadku leczenia lęku przed lataniem, gdzie terapia w rzeczywistym samolocie jest niezwykle kosztowna. Kolejną zaletą jest kontrola nad przebiegiem, intensywnością i ograniczeniami występującymi podczas terapii, gdyż terapeuta może kontrolować intensywność bodźca. Bezpieczeństwo i poufność to również zaleta, ponieważ pacjenci nie są publicznie wystawieni jako potrzebujący terapii. Dzięki VRET wszystkie wydarzenia odbywają się wirtualnym środowisku i są prywatne między terapeutą a pacjentem. Na koniec VRET pozwala odtwarzać tę samą sytuację wielokrotnie, dzięki czemu terapeuta może testować granice, co jest niemożliwe w przypadku terapii in vivo.

Zwracając uwagę na wyzwania związane z VR i zastosowaniem techniki z pokojem immersyjnym, wyposażenie, przestrzeń fizyczna i wiedza z dziedziny informatyki wymagane do korzystania z pokoju immersyjnego stanowią obecnie znaczącą przeszkodę w powszechnym rozpowszechnianiu tej technologii, dlatego ze względu na wspomniane koszty rzadko jest używana w badaniach klinicznych. Co więcej, warto również zauważyć, że terapia VR nie jest odpowiednia dla każdej osoby ani również dla każdej fobii. Wymaga ona specjalistycznej wiedzy i dostępu do odpowiedniego sprzętu.

Jak już wspomniano, wyniki w dużej mierze zależą od poziomu lęku, jednak jest to subiektywny pomiar, który może biologicznie różnić się od osoby do osoby.

Wyniki sugerują również, że programy rehabilitacyjne dla zachowań fobicznych powinny uwzględniać VRET jako narzędzie inicjacyjne w przypadkach, w których terapia in vivo może wydawać się zbyt inwazyjna dla pacjenta.

Przyszłe badania w tej dziedzinie powinny uwzględnić długofalowe efekty terapii na życie pacjentów, rozbieżności między różnymi technologiami VR i ich wynikami, a także społeczne implikacje tej terapii w celu opracowania standardowych protokołów środowiskowych w podobny sposób do tradycyjnych metodologii.

Bibliografia

1. American Psychiatric Association. (2013). Kryteria diagnostyczne zaburzeń psychicznych DSM-5. Wyd. EDRA Urban & Partner.
2. National Institute of Mental Health. Specific Phobia.

Pobrane z: https://www.nimh.nih.gov/health/statistics/specific-phobia#part_2636. Dostęp online w dniu: 15.10.2023.

3. Freitas, J.R.S., Velosa, V.H.S., Abreu, L.T.N, Jardim, R.L, Santos, J.A.V, Peres, B., Campos, P.F. (2021). Virtual Reality Exposure Treatment in Phobias: a Systematic Review. Psychiatr Q 92, 1685–1710.
4. Żołnowski, M., Lebiedź, J. (2014). Wspomaganie leczenia fobii za pomocą zanurzenia w rzeczywistość wirtualną. ICT Young 2014: IV Konferencja Studentów I Doktorantów Elektroniki, Telekomunikacji, Informatyki, Automatyki I Robotyki, 1-6.
5. Thing, CEW, Lim-Ashworth, NSJ, Poh, BZQ, Lim, CG. (2020). Recent developments in the intervention of specific phobia among adults: a rapid review. F1000Res. 19;9:F1000 Faculty Rev-195. DOI: 10.12688/f1000research.20082.1.
6. NHS. Treatment – Phobias. Pobrane z: https://www.nhs.uk/mental-health/conditions/phobias/treatment/. Dostęp online w dniu 15.10.2023.
7. Krzystanek, M., Surma, S., Stokrocka, M., Romańczyk, M., Przybyło, J., Krzystanek, N., Borkowski, M. (2021). Tips for Effective Implementation of Virtual Reality Exposure Therapy in Phobias- A Systematic Review. Front Psychiatry. 2021 Sep 21;12:737351. DOI: 10.3389/fpsyt.2021.737351.