Czym jest Terapia Dialektyczno-Behawioralna (DBT).

DBT (dialectical behavioral therapy), czyli terapia dialektyczno-behawioralna jest jednym
z nurtów trzeciej fali terapii poznawczo-behawioralnej. DBT została stworzona a następnie rozwijana w Stanach Zjednoczonych przez Marshę Linehan, która jest profesorem psychologii i audiunktem na Wydziale Psychiatrii i Nauk Behawioralnych Uniwersytetu Waszyngtońskiego.

Pierwotnym założeniem dla powstania terapii dialektyczno-behawioralnej, było stworzenie systemu pomocy dla osób cierpiących z powodu zaburzeń osobowości typu borderline (borderline personality disorder – BPD) (9). Dzięki temu powstała ambulatoryjna terapia specjalna dla przewlekle zagrożonych samobójstwem pacjentek. DBT nie jest jednak oddzielną szkołą, lecz rodzajem modułu, który zawiera uzupełniające się odpowiednie metody terapeutyczne. Modułowa koncepcja obrazuje również główne cele terapii:
w pierwszym etapie leczenia terapia indywidualna jest skupiona na poprawie motywacji do podjęcia oraz kontynuowania zmian oraz na dokładnym zrozumieniu sytuacji, a także trudności emocjonalnych i poznawczych, które u podstawy każdego dysfunkcjonalnego wzoru zachowań.

Główne funkcje terapii DBT

Główne funkcje terapii to:

• zwiększenie możliwości osobistych pacjenta poprzez rozwijanie jej umiejętności,
• zintensyfikowanie oraz podtrzymywanie zaangażowania oraz motywacji jednostki do zmiany ,
• zapewnienie generalizacji zmiany podczas całej terapii,
• zwiększenie motywacji terapeuty do wykonywania skutecznej terapii,
• pomoc pacjentowi w zmianie jego środowiska w taki sposób, by stało się wspierające oraz pomagało utrzymywać postępy w realizacji ustalonych celów.

Pacjenci są uczeni umiejętności, które są odzwierciedleniem zasadniczej dialektyki – między potrzebą akceptowania siebie takiego, jakim się jest w danym momencie, a potrzebą zmiany. Dlatego DBT zawiera umiejętności, które są związane z akceptacją, czyli uważność oraz tolerancję na dolegliwości psychiczne, a także umiejętności związane ze zmianą, czyli regulację emocji oraz skuteczność interpersonalną. Każdy z wymienionych modułów umiejętności jest podzielony na pewną liczbę części, a kolejno na wiele odrębnych umiejętności, które mogą być ćwiczone po kolei lub nauczane oddzielne, w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta.

Standardowa terapia poznawczo-behawioralna pacjentów z zaburzeniem osobowości borderline, w ocenie Marshy Linehan wydawała się jako niewystarczająca i nieskuteczna, zwłaszcza dla osób podejmujących próby samobójcze lub inne zachowania autoagresywne,
a także dla tych, którzy w sposób przewlekły przejawiali tendencje parasamobójcze. Obserwując pacjentów, którzy podejmowali zachowania, których celem nie była śmierć sama w sobie, jednak ryzyko doprowadzenia do śmierci było bardzo wysokie w związku
z podjęciem owych zachowań, zauważyła, że wielu pacjentów spełnia kryteria BPD.

Założenia terapii dialektyczno-behawioralnej są oparte na filozofii dialektycznej, zgodnie
z którą rzeczywistość możemy pojmować jednocześnie jako ciągłą, dynamiczną a także holistyczną. Wszelkie sytuacje, które dzieją się w naszym życiu, równocześnie są jednością, ale też składają się z przeciwieństw. Linehan porównuje to zjawisko do atomu, który składa się z przeciwnych sobie ładunków dodatnich i ujemnych. W związku z tym można jednocześnie na przykład kochać kogoś i nienawidzić. Jest to tak zwane napięcie dialektyczne, które może ujawniać się w różnych relacjach, jak na przykład pacjent-terapeuta, lub rodzic-dziecko. Podobnie jak cała rzeczywistość poddawane są nieustannym zmianom, które obligują nas do zdolności regulacji swoich emocji. Adaptacja do trwale zmieniającej się rzeczywistości stanowi jednak wyzwanie i wielki trud dla osób, które mają zaburzoną zdolność regulacji emocji.

W DBT w ogóle oraz w treningu umiejętności stosuje się szeroko strategie terapii poznawczej i behawioralnej. Analogicznie jak w CBT w terapii dialektyczno-behawioralnej kładzie się nacisk na systematyczną ocenę oraz zbieranie danych dotyczących bieżących zachowań pacjenta. Podobnie na jasne określenie celów terapii wspólnie z pacjentem oraz na aktywną współpracę między nim i terapeutą, a zwłaszcza na troskę o zapoznanie pacjenta
z interwencjami oraz osiągnięcie obopólnego zaangażowania w pracę nad wyznaczonymi celami. Rezultatem pewnych modyfikacji podjętych przez M. Linehan jest koncentracja w DBT na 10 obszarach, znanych również w CBT:

• Synteza akceptacji i zmiany.
• Wprowadzenie uważności jako praktyki dla terapeutów i podstawowej umiejętności, której uczeni są pacjenci.
• Nacisk na leczenie zachowań, które stoją w sprzeczności zarówno u pacjenta, jak również u terapeuty.
• Nacisk na relację terapeutyczną oraz na ujawnienie się terapeuty jako nieodzowne elementy terapii.
• Nacisk na procesy dialektyczne.
• Koncentracja na stadiach leczenia oraz na pracę nad zachowaniami w stosunku od ich natężenia oraz zagrożenia, które ze sobą niosą.
• Wdrożenie konkretnej procedury oceny ryzyka samobójstwa oraz zarządzania nim.
• Włączenie umiejętności behawioralnych, które zaczerpnięte są z innych interwencji opartych na dowodach
• Integralną część terapii stanowią konsultacyjne spotkania zespołu terapeutów.
• Skupienie na nieustannej ocenie wielorakich wyników przy pomocy kart samoobserwacji.¹⁰

Warto dodać, że interwencje CBT znacząco poszerzyły swój zasięg od momentu pojawienia się DBT, a różnice między nimi uległy rozmyciu.

Obecnie istnieje duża liczba badań, które oceniają skuteczność DBT jako standardowej metody leczenia osób, które spełniają kryteria BPD. Cochrane Database of Systematic Reviews pokusiło się o śmiały wniosek zgodnie z którym, DBT jest obecnie jedyną metodą leczenia, którą można uznać za skuteczną w populacji osób ze złożonymi problemami, których źródłem jest deregulacja emocjonalna.

Teoria biospołeczna

Biospołeczna teoria Theodor’a Millona została dla M. Linnehan podstawą do stworzenia teorii o mechanizmach i źródłach, które podtrzymują chwiejność i dysregulację emocjonalną, poznawczą oraz behawioralną u osób z BPD. Zgodnie z jej założeniami, osobowość
z pogranicza to przede wszystkim dysfunkcja systemu regulacji emocji. Jest wynikiem nieprawidłowości biologicznych, które łączą się z dysfunkcjonalnym środowiskiem a także ich interakcji oraz transakcji w czasie.

Osoby z BPD charakteryzują się niezwykle reaktywnym układem nerwowym o niskim progu pobudzenia. Oznacza to, że emocje są wyzwalane bardzo łatwo, a następnie długo się utrzymują. Zgodnie z biologiczną częścią modelu, dooprowadzić do tego mogą czynniki genetyczne. Cowdry (1985) prezentuje dane, które wskazują, że u części pacjentów z BPD,
w sposób nieprawidłowy funkcjonuje układ limbiczny, który odpowiada za regulację emocji. Tezy stawiane przez Allana Schore’a , który dowodzi, że w okresie pre- i postnatalnym rozwija się, w zależności od doświadczenia, prawa półkula mózgu odpowiadająca za regulację emocji, pokrywają się z teorią biospołeczną. Doświadczenie przemocy lub zaniedbania w tym okresie prowadzą do zmian strukturalnych w układzie nerwowym, a także do zaburzeń wzbudzenia układu autonomicznego. Również czynniki zaistniałe w okresie płodowym (używanie substancji psychoaktywnych przez matkę w czasie ciąży, doświadczany stres), traumatyczne wydarzenia z okresu niemowlęcego i wczesnodziecięcego, również mogą przyczynić się do reaktywności układu nerwowego. Linehan podkreśla, że nie
u wszystkich osób biologicznie podatnych wykształcą się cechy zaburzenia z pogranicza, dlatego opisuje szeroko rolę unieważniającego środowiska.

Osoby dorosłe z osobowością z pogranicza adaptują sobie charakterystyczne cechy tak zwanego środowiska unieważniającego, które przyczyniło się do rozwoju dysregulacji emocji: przez unieważnianie dziecko nie zostało nauczone nazywania oraz regulacji wzbudzenia, tolerancji na cierpienie emocjonalne, a także tego, kiedy powinno się ufać swoim reakcjom emocjonalnym. W ten sposób u osób dorosłych powstaje skłonność do unieważniania własnych przeżyć emocjonalnych oraz szukania u innych odpowiedniego odzwierciedlenia rzeczywistości zewnętrznej, a także przeceniania łatwości do rozwiązywania bieżących problemów. Często u osób z BPD niepowodzenia rodzą nienawiść do siebie oraz wstyd- typową reakcję ukształtowaną przez środowisko, które „zawstydza” osoby, które okazują cierpienie lub emocjonalną podatność na zranienie. Unieważniające środowisko jest otoczeniem, które nieadekwatnie reaguje na informacje o osobistych przeżyciach, czyli spotykają się z niekonsekwentnymi, skrajnymi i niewłaściwymi reakcjami. Linehan podaje, że wyrażanie osobistych przeżyć nie jest uprawomocnione, a zamiast tego bagatelizowane lub często karane. Cierpienie emocjonalne jest lekceważone, a interpretacja jednostki dotycząca jej samej, jej zachowania oraz motywacji związanych z zachowaniem, zostają odrzucane.
W związku z brakiem uprawomocnienia ekspresji emocjonalnej, unieważniające środowisko nie uczy jednostki nazywania osobistych przeżyć, w tym emocji. Dziecko nie zostaje nauczone też, jak regulować wzbudzenie emocjonalne. W związku z tym, że problemy dziecka podatnego na zranienie nie są zauważane, niewiele wysiłku wkłada się w próby rozwiązywania problemów. Unieważniające środowisko nakazuje dziecku kontrolować emocje, zamiast wskazać mu, w jaki sposób można to osiągnąć. W konsekwencji braku tych umiejętności oraz przecenianiu łatwości rozwiązywania problemów życiowych, środowisko nie uczy jednostki jak znosić dolegliwości psychiczne, ani jak formułować realistyczne cele
i oczekiwania. Linehan podaje, że według jej typologii, w rodzinach zaniedbujących, typu „chaotycznego”, rodzice sami często cierpią na różne choroby psychiczne, zaburzenia osobowości, nadużywają alkoholu lub narkotyków. Mogą stosować przemoc lub dopuszczać się molestowania seksualnego. Nie są w stanie zaspokoić podstawowych potrzeb podopiecznych, w wyniku czego ich emocje są unieważniane lub spotykają się z negatywnym odbiorem rodziców. Jednostka w ten sposób uczy się, że swoje emocje musi stłumić bądź spotęgować je do skrajnych rozmiarów. Podobne mechanizmy wytwarzają się u dziecka dorastającego w rodzinie typu „doskonałego”. Tutaj doświadczenie emocji jest często oznaką słabości, braku kompetencji, złej woli, niewystarczającej dyscypliny lub braku motywacji.

Marsha Linehan podkreśla, że BPD bardzo często występuje u kobiet, co wiąże się hipotetycznie z występującym w większej mierze w tej grupie doświadczeniem unieważniania takiego jak: molestowanie seksualne, dyskryminowanie w danej kulturze kobiecego, zależnego stylu interpersonalnego oraz karanie dziewcząt za cechy tak zwanego „niekobiecego” temperamentu.

Podsumowując, teoria biospołeczna zakłada, że BPD jest głównie zaburzeniem systemu regulacji emocji, jako efektu interakcji czynników biologicznych i środowiskowych. Dysregulacja emocjonalna jest powodowana wysoką emocjonalną podatnością na zranienie,
w połączeniu z nieumiejętnością regulacji emocji. Głównymi cechami emocjonalnej podatności na zranienie są duża wrażliwość na wszelkie bodźce emocjonalne, czyli niewiele trzeba, by wywołać w niej reakcję emocjonalną, intensywność emocjonalna, czyli doświadczanie skrajnych uczuć, oraz powolny powrót do emocjonalnego poziomu wyjściowego, czyli długotrwałość reakcji.

Struktura DBT

Tradycyjna terapia dialektyczno-behawioralna składa się z czterech komponentów:

• grupowego treningu umiejętności;
• psychoterapii indywidualnej;
• konsultacji telefonicznych;
• regularne spotkania w zespole terapeutów.

Skuteczność tej struktury została potwierdzona badaniami, niemniej dopuszcza się wszelkie modyfikacje i zastosowanie poszczególnych elementów DBT, na przykład prowadzenie jedynie psychoterapii indywidualnej, lub wprowadzenie DBT do warunków ambulatoryjnych, z wykorzystaniem odpowiednich dla pacjenta fragmentów treningu umiejętności (13).

Możliwość łączenia poszczególnych trybów, umożliwia najbardziej kompleksowe leczenie. Trening umiejętności ma za zadanie w konkretny sposób pomóc pacjentowi w wytworzeniu prawidłowych strategii radzenia sobie z dyskomfortem emocjonalnym. Dodatkowo
w przypadku nastolatków można dołączyć do grupowego treningu rodzinę pacjenta. Ważnym celem treningu w połączeniu z indywidualną terapią jest również zredukowanie zachowań autoagresywnych, podnoszenie motywacji do leczenia, wzmacnianie postępów, które
są nabywane na drodze treningu oraz terapii. Ważnym elementem jest możliwość skorzystania z konsultacji telefonicznych, których celem jest zwrócenie się do konsultanta
w kryzysowym momencie po to, by zapobiec zachowaniom impulsywnym oraz zastosować nabyte umiejętności. Bardzo ważne są również spotkania terapeutów w zespole terapeutycznym, ich superwizja oraz ustawiczne kształcenie i rozwój, w celu wzmacniania kwalifikacji oraz motywacji, a także osłabieniu pewnych reakcji, które mogą hamować lub zaburzać terapię.

Celem treningu umiejętności DBT jest nabycie konkretnych kompetencji w następujących modułach, które następnie zostaną szerzej opisane:

• uważności,
• umiejętności radzenia sobie z dyskomfortem emocjonalnym,
• zdolności regulowania emocji,
• skuteczności interpersonalnej.

Każdy z wymienionych jest podzielony na różne części z opcjonalnymi lub zaawansowanymi umiejętnościami a wszystkie części mogą być nauczane oddzielne, w zależności od potrzeb. W standardowej DBT treningi są prowadzone raz w tygodniu przez 2,5 h (u młodzieży 2 h),
w 6-8 (maksymalnie 10) osobowych grupach, plus 2 osoby prowadzące. Pacjenci odbywają jeden pełny cykl treningu umiejętności, ze wszystkich modułów, w ciągu 6 miesięcy. Program określa 12 miesięcy terapii, co daje 2 pełne cykle treningu. Moduł uważności rozpoczyna każdy cykl i zajmuje 2 tygodnie. Skuteczność interpersonalna zajmuje 5 tygodni, tolerancja
na dolegliwości psychiczne to okres 6 tygodni, a regulacja emocji zajmuje 7 tygodni. Brak jest danych empirycznych wskazujących na to, jak uporządkować moduły. Główną zasadą jest to, że uważność jest pierwszym wprowadzanym zawsze modułem.

W związku z tym, że z różnych przyczyn nie zawsze istnieje możliwość, aby pacjent uczestniczył w treningu grupowym, możliwe jest nauczanie umiejętności w trybie indywidualnym. W takich sytuacjach zaleca się, by terapeuta wplatał trening umiejętności do pracy indywidualnej, korzystając z wielu ulotek oraz narzędzi samopomocowych. Istnieje również możliwość prowadzenia treningu umiejętności równocześnie przez drugiego terapeutę. Warto, by terapeuci indywidualni, którzy chcą sami wprowadzić trening umiejętności do standardowej terapii, powinni postarać się o to, aby kontekst zwykłej terapii różnił się od sesji, na których przeprowadzany jest trening. Dla przykładu- terapia indywidualna oraz trening umiejętności mogą odbywać się co tydzień, na zmianę.

Umiejętności związane z uważnością.

Zajmują centralne miejsce w DBT, ponieważ są nauczane jako pierwsze i stanowią jedyne umiejętności, na które zwraca się uwagę podczas całej terapii. Uważność jest aktem świadomego skupiania umysłu na obecnej chwili, bez przywiązywania się do niej. Jest przeciwieństwem automatycznych oraz nawykowych czynności. Stan uważności pozwala na angażowanie się w każdą chwilę i można ten stan ćwiczyć codziennie, w każdej sytuacji. Praktyka uważności jest wielokrotnie powtarzanym wysiłkiem, każdorazowego uświadamiania sobie chwili obecnej. Umiejętności związane z uważnością przyczyniają się do zrównoważenia emocjonalnego i racjonalnego umysłu. Dzielą się na tzw. umiejętności „co”, czyli obserwowanie, opisywanie oraz uczestniczenie, a także umiejętności „jak” (przyjmowanie postawy nieosądzającej, bycie skutecznym i skupienie się na jednej rzeczy
w danym momencie). Celem ćwiczenia uważności jest zmniejszenie cierpienia jednostki oraz zwiększenie poczucie szczęścia.

Umiejętności związane ze skutecznością interpersonalną.

Obejmują podstawowe umiejętności interpersonalne, które są związane z osiąganiem celów, przy obecnym zachowaniu relacji i jednocześnie szacunku do samego siebie. Są to również umiejętności, które w zależności od potrzeb są związane ze zmniejszaniem izolacji interpersonalnej, a także nabyciu umiejętności skutecznej komunikacji. Ten moduł omawia również sposoby kończenia destrukcyjnych relacji. Obejmują naukę skutecznych strategii proszenia oraz odmawiania, a także radzenia sobie z konfliktami interpersonalnymi. Głównym celem jest nauczenie skuteczności w relacjach w taki sposób, by interakcje
z innymi przynosiły oczekiwane następstwa.

Umiejętności związane z regulacją emocji.

Najważniejszym celem tego modułu jest zmniejszenie cierpienia emocjonalnego, ponieważ problemy z regulowaniem bolesnych emocji występują u wielu pacjentów. Umiejętności koncentrują się na psychoedukacji dotyczącej emocji, ich rozumieniu, nazywaniu oraz na rozpoznawaniu ich funkcji, a także na zmniejszeniu częstości niepożądanych emocji oraz zmianie tych, które się już pojawiły.

Umiejętności związane z tolerancją na dolegliwości psychiczne.

Dzięki tym umiejętnościom pacjenci uczą się, jak przetrwać bieżące kryzysy ( w tym te, które są spowodowane uzależnieniami), bez pogarszania sytuacji. Tolerancja dolegliwości psychicznych i nauka ich akceptacji oraz rozumienia, stanowi naturalnie przestrzeń dla uważności. Duży nacisk kładzie się na akceptowanie życia takiego, jakim ono jest. Sytuacje kryzysowe z definicji są krótkotrwałe, dlatego podkreśla się, że nadużywanie tych umiejętności może prowadzić do podtrzymywania problemu. Uczestnicy są uczeni racjonalnego korzystania z przedstawionych metod.

Podsumowując, standardowa DBT łączy trening umiejętności z terapią indywidualną oraz osobistym treningiem telefonicznym a także spotkaniami w zespole terapeutów. W przypadku braku możliwości uczestniczenia w zajęciach grupowych, możliwe jest wplatanie poszczególnych modułów treningu naprzemiennie z terapią indywidualną. Trening zawsze rozpoczynany jest od nauki uważności, a kolejne moduły wprowadzane są w zależności od indywidualnych potrzeb grupy lub jednostki.

W przypadku pacjentów z osobowością z pogrnicza, lub innymi zaburzeniami osobowości, pracujemy wykorzystując DBT oraz Terapię Schematu. W zależności od diagnozy indywidualnej, zdarza się, że łączymy techniki z terapii Dialektyczno-Behawioralnej, oraz terapii opartej na Schematach, co często daje najlepszy efekt osiągnięcia zamierzonych celów.

Na podstawie:

1. Bohus M, Kröger Ch: Psychopatologia i psychoterapia zaburzenia osobowości typu borderline. Aktualny stan badań, Psychiatria po Dyplomie, Tom 8, nr 5, 2011.
2. Kałwa A.: Terapia dialektyczno-behawioralna młodzieży z problemami samobójczymi, Psychiatria po Dyplomie, 2018.
3. Linehan M.M.: Terapia Dialektyczno-Behawioralna (DBT) Trening umiejętności. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2016.
4. Linehan M. M.: Zaburzenie osobowości z pogranicza. Terapia poznawczo-behawioralna. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2007.
5. Prada P., Perroud N., Rüfenacht E., Nicastro N.: Strategies to deal with suicide and non-suicidal self-injury in borderline personality disorder, the case of DBT, Frontiers in Psychology, 12/2018.